Inschrijven apotheek – Apotheek Kooikersweg – Den Bosch
Apotheek Kooikersweg

Herhaalmedicatie zonder wachttijd ophalen? Onze gratis 24-uurs service is snel, gemakkelijk en veilig.
Meer over de 24-uurs service

U kunt 24 uur per dag onze online diensten gebruiken. Met uw eigen account logt u veilig in.
Naar patiëntenomgeving

Inschrijven apotheek

Wist u dat u zelf kunt kiezen bij welke apotheek u ingeschreven staat? Ontdek de voordelen van Medsen Apotheek en schrijf u direct online in.

5 grote voordelen van Medsen

De 5 grote voordelen van Medsen Apotheek zijn:

  • Met alle zorgverzekeraars een contract
  • Medicijnen ophalen wanneer het u uitkomt
  • Automatische bestelling van herhaalrecepten
  • Gratis SMS of e-mail wanneer uw bestelling klaarstaat
  • Niet meer wachten in de apotheek

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zichzelf, of uw minderjarige kind(eren), online inschrijven bij onze apotheek. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven? Dan kan dat ook hier. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord